Badania prenatalne

Badania prenatalne

  • Co to są badania prenatalne?
  • Kiedy się je wykonuje?
  • Jakie pacjentki mają prawo do badań prenatalnych?
  • Co to jest program badań prenatalnych?
  • W jaki sposób egzekwować swoje prawo do świadczeń?
  • Co robić gdy lekarz odmówi wystawienia skierowania?

 


 

1. Co to są badania prenatalne?

 

Badania prenatalne zdefiniowane są w punkcie 1 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane.

Załącznik ten określa zakres badań prenatalnych (przedurodzeniowych) u kobiet w okresie ciąży, o podwyższonym w stosunku do populacyjnego ryzyku wystąpienia choroby lub wady, w tym genetycznej, wraz z okresami ich przeprowadzania.

 

Są to zatem badania i procedury diagnostyczne wykonywane u kobiet w ciąży, które znajdują się w grupie tak zwanego podwyższonego ryzyka wystąpienia choroby lub wady (w tym genetycznej) płodu.

 

Badania te obejmują trzy rodzaje procedur: nieinwazyjne, inwazyjne oraz badania cytogenetyczne i molekularne. Dokładny wykaz tych procedur znajduje się w punkcie 2 wspomnianego załącznika nr 3.

Badaniami prenatalnymi są zatem:

1) procedury nieinwazyjne:

a) Badania USG płodu wg standardów przewidzianych dla badania USG pod

kątem wad i chorób genetycznie uwarunkowanych;

b) Badania biochemiczne (oznaczenia poziomów w surowi krwi kobiety

ciężarnej):

- osoczowe białko ciążowe A (PAPP-A),

- alfa fetoproteina (AFP),

- wolna gonadotropina kosmówkowa - podjednostka beta - (wolne β-hCG),

- wolny estriol – Estriol;

2) procedury inwazyjne:

a) biopsja trofoblastu,

b) amniopunkcja,

c) kordocenteza;

d) badanie krwi pępowinowej;

3) Badania cytogenetyczne i molekularne:

a) hodowla komórkowa,

b) wykonywanie preparatów do analizy cytogenetycznej (techniki prążkowe),

c) analiza mikroskopowa kariotypu,

d) analiza FISH (hybrydyzacja in situ z wykorzystaniem fluorescencji),

e) analiza molekularna i biochemiczna w przypadkach chorób

monogenicznych

 

2. Kiedy wykonuje się badania prenatalne?

 

Badania można wykonać w 1 i 2 trymestrze ciąży, nie później jednak niż do 22 tygodnia. Jest to określone w punkcie 1 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia.

 

3. Jakie pacjentki mają prawo do badań prenatalnych?

 

 

Według przepisów wspomnianego rozporządzenia (punkt 3 załącznika nr 3) badania takie wykonuje się:

1. u kobiet powyżej 40. roku życia;

2. gdy w poprzedniej ciąży wystąpiła aberracja chromosomowa płodu lub dziecka;

3. gdy stwierdzono wystąpienie strukturalnych aberracji chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka;

4. gdy stwierdzono znacznie większego ryzyko urodzenia dziecka dotkniętego chorobą  uwarunkowaną monogenetycznie lub wieloczynnikową;

5. gdy stwierdzono w czasie ciąży nieprawidłowy wynik badania USG i/lub badań biochemicznych wskazujący na zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej lub wady płodu.

 

Trzeba jednak pamiętać, że punkt 3 załącznika nr 3 mówi o głównych wskazaniach do przeprowadzenia badań. Oznacza to, że katalog nie jest zamknięty i lekarz może wydać skierowanie na badania także w innych przypadkach, gdy uzna za konieczne przeprowadzenie dodatkowej diagnostyki płodu. Rozporządzenie gwarantuje jednak pewne minimum zakresu tych świadczeń, dając kobietom podstawy do ubiegania się o nie.

Ważne jest to, że wystarczy, aby pacjentka spełniała którekolwiek z wymienionych kryteriów. Zatem już samo osiągnięcie pewnej granicy wiekowej gwarantuje dostęp do badań prenatalnych.

 

Wymagane jest skierowanie od lekarza ginekologa prowadzącego ciążę. Jest to wymóg określony w art. 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pacjentki są również o nim informowane na stronach internetowych  poszczególnych oddziałów wojewódzkich NFZ realizujących program badań prenatalnych.

 

4. Co to jest program badań prenatalnych?

 

Jest to realizowany przez wojewódzkie oddziały NFZ program dla kobiet w ciąży. Objęty został Kampanią NFZ na rzecz aktywnej profilaktyki „4 pory roku dla zdrowia” promującej różne programy profilaktyczne.

Programy należą do grupy tak zwanych programów zdrowotnych prowadzonych przez NFZ na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

Załącznik do tego rozporządzenia określa kryteria kwalifikacji do różnych programów, w tym do programu badań prenatalnych. Według tego załącznika badania wykonuje się u kobiet, które spełniają co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

  1. wiek powyżej 35 lat;
  2. wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej u płodu lub dziecka;
  3. stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji chromosomowych u ciężarnej lub ojca dziecka;
  4. stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenetycznie lub wieloczynnikową;
  5. stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania USG lub badan biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej lub wady płodu.

 

Kryteria te są tożsame z zawartymi w załączniku nr 3 do rozporządzenia w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane. Jedyną różnicę stanowi wiek kobiety ciężarnej.

 

Osiągnięcie określonego wieku przez kobietę skutkuje faktem jej kwalifikowania się do programu, zatem ważne jest jednoznaczne wyjaśnienie, w jaki sposób ten wiek na potrzeby kwalifikacji jest określany. Dotyczy to sytuacji niejednoznacznych, czyli takich, w których kobieta w momencie starania się o skierowanie na badanie, jeszcze tego wieku nie osiągnęła. Ważne jest zatem to, że w przypadku badań prenatalnych bierze się pod uwagę rok urodzenia kobiety i jej wiek w czasie porodu. Zatem jeśli w roku urodzenia dziecka kobieta kończy 35 lat, kwalifikuje się do programu.

 

Obniżenie wieku kobiet, które obejmowane są programem, jest słuszne w świetle aktualnej wiedzy medycznej. Ukończenie 35. roku życia stanowi, o czym była mowa, kryterium objęcia programem badań prenatalnych. Nie ma to jednak odzwierciedlenia w rozporządzeniu w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane, a to właśnie w tym akcie prawnym wymienione są główne wskazania do przeprowadzenia tych badań. W świetle tych zapisów, należy uznać, że osiągnięcie wieku 35 lat takiego głównego wskazania według Ministra Zdrowia nie stanowi i należy traktować je wyłącznie w kategoriach wskazania dodatkowego. Może to rodzić pewne problemy z dostępnością do badań kobiet pomiędzy 35. a 40. rokiem życia. Wydaje się, że wskazana jest w tym zakresie jednolitość przepisów, której obecnie brakuje. Argumentem dla lekarza, który ma wystawić skierowanie powinien być fakt, że kryterium ukończenia 35. roku życia znajduje się wśród tych kwalifikujących do programu NFZ.

 

Istotnym, z punktu widzenia możliwości egzekwowania świadczeń przez kobiety ciężarne, może okazać się fakt, że w załączniku do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych katalog kryteriów jest zamknięty (w przeciwieństwie do załącznika nr 3 do rozporządzenia w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane). Ustawodawca nie posłużył się klauzulą „główne”, jak zrobił to w przypadku pierwszego rozporządzenia, lecz użył określenia „kryteria kwalifikacji” oraz „badania wykonuje się u kobiet w ciąży spełniających co najmniej jedno z poniższych kryteriów”. Nie dopuszcza się tu zatem rozwinięcia wskazań tak, jak ma to miejsce w przypadku pierwszego rozporządzenia. Może to rodzić pewne problemy dla tych kobiet, które uzyskają skierowanie od lekarza prowadzącego z powodu wskazania znajdującego się poza katalogiem głównych w rozumieniu załącznika nr 3, a nie zostaną objęte programem z powodu braku uwzględnienia tego kryterium w rozporządzeniu, na podstawie którego realizowany jest program.

 

Istnieją drobne różnice w liście kryteriów objęcia programem w poszczególnych oddziałach wojewódzkich NFZ przedstawiane na stronach internetowych tych oddziałów. W większości są niemal identyczne, jak te zawarte w załącznikach do obu rozporządzeń, ale różnią się nieznacznie w konkretnych województwach:

  • w woj. lubuskim czy mazowieckim wskazaniem do badań jest nie tylko opisane w punkcie 2. występowanie aberracji chromosomowych u matki lub ojca dziecka, ale także u innych członków rodziny,
  • w woj. mazowieckim do kryteriów dodaje się też punkt 6. mówiący o tym, że programem objęte są osoby pochodzące z rodzin wysokiego ryzyka genetycznego,
  • w woj. śląskim mowa jest tylko o granicy wiekowej (35 lat) oraz obciążeniu występowaniem chorób genetycznych w rodzinie.

 

Są też takie oddziały (np. opolski), w których pojawia się wyłącznie informacja o realizowaniu programu, ale nie podaje się kryteriów kwalifikujących do uczestniczenia w nim. W związku z tym należy przyjąć, że objęte są nim osoby na podstawie kryteriów podstawowych.

 

W oddziałach podkarpackim i wielkopolskim na stronach internetowych brak jest informacji o realizowaniu programu.

 

Załącznik do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych określa cztery zakresy prowadzenia programu badań prenatalnych. Pierwszy z nich obejmuje poradnictwo i badania biochemiczne: estriol, a-fetoproteina (AFP), gonadotropina kosmówkowa – podjednostka beta (β-HCG), białko PAPP-A – osoczowe białko ciążowe A z komputerową oceną ryzyka wystąpienia choroby płodu. Drugi zakres obejmuje poradnictwo i USG płodu w kierunku diagnostyki wad wrodzonych. Kolejny to poradnictwo i badania genetyczne: kasyczne badania cytogenetyczne (techniki prążkowe – prążki GTG, CBG, Ag-NOR, QFQ, RBG i wysokiej rozdzielczości HRBT z analiza mikroskopijną chromosomów, cytogenetyczne badanie molekularne (obejmuje analize FISH – hybrydyzacja In situ z wykorzystaniem fluorescencji – do chromosomów metafazowych i prometafazowych praz do jąder interfazowych z sondami molekularnymi centromerowymi, malującymi specyficznymi, telomerowymi, Multicolor- FISH). Ostatni zakres obejmuje pobranie materiału płodowego do badań genetycznych (amniopunkcja, funkcje trioblastu, kordogeneza).

 

Warto zauważyć, że tradycyjne USG wykonywane w czasie ciąży 3 razy stanowi jedno z profilaktycznych świadczeń opieki zdrowotnej. Przeprowadzane jest na podstawie tego samego, co badania prenatalne,  rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane, ale opisane w załączniku nr 1 do tego aktu prawnego (określającego właśnie zakres profilaktycznych świadczeń przeprowadzanych u kobiet w ciąży). Do darmowych świadczeń zdrowotnych (wykonywanych w placówce, która ma podpisany kontrakt z NFZ) w tym zakresie ma każda kobieta w ciąży.

 

Badania prenatalne natomiast to procedury diagnostyczne. Warto zauważyć, że na stronach NFZ w sposób nieco mylący znajdują się w zakładkach dotyczących badań profilaktycznych. Jest to jest skutkiem nazewnictwa używanego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, które dzieli programy na terapeutyczne i profilaktyczne. Stanowi to pewną niekonsekwencję legislacyjną, którą pacjentki powinny sobie uświadamiać, aby nie mylić badań profilaktycznych przysługujących wszystkim kobietom w ciąży z tymi diagnostycznymi, opisanymi w załącznikach do obu rozporządzeń i dotyczącymi tych kobiet w ciąży, u których występuje podwyższone w stosunku do populacyjnego ryzyko wystąpienia choroby lub wady płodu.

 

Lekarz prowadzący ciążę w sytuacji, gdy pacjentka spełnia kryteria kwalifikujące do przeprowadzenia badań, powinien wystawić na nie skierowanie oraz poinformować pacjentkę o placówce, która ma podpisany z NFZ kontrakt na prowadzenie takich badań w danym województwie.

 

Fakt realizowania przez dany wojewódzki oddział programu badań prenatalnych oznacza, że kobieta, która spełnia kryteria uczestniczenia w nim oraz uzyska odpowiednie skierowanie od lekarza nie ponosi dodatkowych opłat za prowadzenie diagnostyki. Wynika to z kontraktów zawartych z NFZ przez poszczególne placówki.

 

Badania prenatalne można też wykonać na życzenie u kobiety, która nie spełnia wymogów programu lub której lekarz odmówił wydania skierowania. W takim przypadku jednak musi ona sama za nie zapłacić.

 

5. W jaki sposób pacjentka może egzekwować swoje prawo do przeprowadzenia badań prenatalnych?

 

Podstawowym problemem w dostępie do badań prenatalnych jest uzyskanie odpowiedniego skierowania od lekarza prowadzącego ciążę. Stanowi ono podstawę do przeprowadzenia tych dodatkowych procedur diagnostycznych. Problem ten ma dwojaki charakter:

 

- z jednej strony lekarze odmawiają wystawienia skierowania pacjentkom, które spełniają wymogi zawarte w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia,

- z drugiej strony odmawiają takich skierowań tym kobietom, które nie spełniają wymogów enumeratywnie wymienionych w tych załącznikach, ale z różnych powodów istnieje domniemanie, że znajdują się w grupie podwyższonego w stosunku do populacyjnego ryzyka wystąpienia wady płodu.

 

Sytuacje te różnią się od siebie nieznacznie w zakresie możliwości i podstaw działania w celu uzyskania odpowiedniego świadczenia przez pacjentkę, która jest przekonana o konieczności przeprowadzenia u niej tych badań.

 

Podstawą do ubiegania się o wystawienie skierowania jest występowanie okoliczności świadczących o tym, że pacjentka znajduje się w grupie podwyższonego ryzyka – bądź tych wymienionych w załącznikach do rozporządzeń, bądź innych.

 

Kwestią zasadniczą może być zatem posiadanie odpowiednich dokumentów medycznych świadczących o występowaniu tych okoliczności (poza kryterium wieku).

 

W pierwszym przypadku (gdy u pacjentki w ciąży występuje choć jedno ze wskazań opisanych w rozporządzeniach) lekarz w zasadzie nie ma prawa odmówić wystawienia skierowania. Obligują go do tego niejako odpowiednie rozporządzenia Ministra Zdrowia. Jedyną przyczyną, na którą może próbować się powoływać lekarz przy odmowie jest tak zwana klauzula sumienia opisana w art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Oznacza ona, że lekarz co do zasady może powstrzymać się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem. Jednocześnie, na podstawie tego samego artykułu, ma obowiązek odnotować prośbę pacjentki i swoją odmowę w dokumentacji medycznej pacjentki oraz ją uzasadnić. Jest także zobowiązany do wskazania pacjentce  innego lekarza bądź placówki, w której takie świadczenie będzie mogła w sposób realny uzyskać. Powinien również poinformować o fakcie odmowy swojego przełożonego. Pacjentki powinny mieć świadomość tego, że na podstawie obowiązujących przepisów mają prawo domagać się od lekarza powołującego się na art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, mówiący o klauzuli sumienia, wypełniania zobowiązań, które nakłada na nich ten przepis. Nie może być bowiem tak, że lekarz korzystając z ochrony swojego sumienia, zagwarantowanej mu przez ten artykuł, jednocześnie nie wypełnia swoich obowiązków, które również z niego wynikają.

 

Należy jednak zaznaczyć, że powoływanie się na tę klauzulę w kontekście odmowy wystawienia recepty na określony lek czy też skierowania na badania, jest w doktrynie mocno krytykowane. O ile istnieje czysto teoretyczna możliwość takiego działania wynikająca z zapisu samej ustawy, o tyle w powiązaniu z innymi przepisami oraz pewną celowością ich funkcjonowania a także zasadą kierowania się dobrem pacjentów, jej faktyczne stosowanie powinno być ograniczone.

Na ograniczenie możliwości powołania się na klauzulę sumienia wskazuje kilka argumentów. Przede wszystkim należy zauważyć, że o ile wystawienie skierowania lub recepty jest wykonaniem świadczenia zdrowotnego w rozumieniu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, o tyle w art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty jest mowa o „świadczeniu zdrowotnym niezgodnym z jego sumieniem”. Termin ten jest węższy niż termin „świadczenie zdrowotne”. W związku z tym należy przyjąć, że przy powołaniu się na klauzulę sumienia można jedynie odmówić wykonania świadczenia, które w swej istocie może być niezgodne z sumieniem lekarza. Większość przedstawicieli doktryny zauważa, że wystawienie recepty lub skierowania na badania takim świadczeniem nie jest.

Warto wspomnieć, że pewien standard interpretacyjny dotyczący art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wyznacza art. 4 tej samej ustawy, który mówi o tym, że lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej i dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób zgodnie z zasadami etyki zawodowej i należytą starannością. Należy stwierdzić, że odmawianie pacjentkom skierowania na badania, które gwarantują im rzetelną wiedzę na temat ich stanu zdrowia oraz stanu, w jakim znajduje się noszony przez nie płód, stanowi naruszenie tej ogólnej zasady.

Ponadto zapisy ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty powinno się też interpretować w połączeniu z tymi zawartymi w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Pomimo faktu, że wyznaje on zasadę zachowania swobody działań zawodowych lekarza, zgodnie z jego sumieniem i współczesną wiedzą medyczną (art. 4), nie znajdziemy w nim jednak zapisu, który dotyczyłby możliwości odmowy wystawienia skierowania na badanie. Art. 7 Kodeksu mówi wyłącznie o tym, że szczególnie uzasadnione przypadki umożliwiają lekarzowi niepodjęcie bądź odstąpienie od leczenia (co stanowi w zasadzie przepis bliźniaczy do art. 38 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Brak jest wyraźnego odpowiednika przepisu 39 w Kodeksie Etyki Lekarskiej.

W Kodeksie Etyki Lekarskiej znajdują się też ważne zapisy (art. 38 i 39), które sprawiają, że klauzula sumienia nieco traci na wartości w kontekście badań prenatalnych. Punkt 3 art. 38 mówi o tym, że lekarz ma obowiązek zapoznać pacjentów z możliwościami współczesnej genetyki lekarskiej, a także diagnostyki i terapii przedurodzeniowej. Art. 39 natomiast stwierdza, że podejmując działania lekarskie u kobiety w ciąży lekarz równocześnie odpowiada za zdrowie i życie jej dziecka. Oznacza to, że lekarz nie wydając skierowania na badania prenatalne działa nieetycznie. Choć Kodeks Etyki Lekarskiej nie stanowi źródła prawa i jest wyłącznie zbiorem norm deontologicznych, jest jednocześnie dokumentem, którego standardy każdy lekarz jest zobowiązany stosować w swojej pracy. Z powodzeniem pacjenci mogą powoływać się na jego zapisy.

Nieetyczność postępowania lekarza należy też rozpatrywać z innej perspektywy, związanej z tym, że w kontekście badań prenatalnych lekarz ma nad pacjentką pewną władzę. To od tego lekarza oraz faktu, czy wystawi odpowiednie skierowanie, zależy faktyczny dostęp pacjentki do procedur prenatalnych. Nadużywanie tej władzy przez lekarza, skutkujące brakiem możliwości skorzystania przez pacjentkę z możliwości poddania się badaniom, należy uznać za zachowanie sprzeczne ze standardami etycznymi, zarówno w świetle zapisów Kodeksu Etyki Lekarskiej, jak i szerzej pojętej moralności. Warto bowiem zauważyć, że korzystanie przez lekarza z pewnych przywilejów może, także w kontekście badań prenatalnych, stać w opozycji do praw kobiety jako obywatelki i pacjentki. Interesy obu stron są chronione przez prawo poprzez odpowiednie gwarancje dla lekarzy i prawa pacjenta. Jest kluczowym to, aby w swoich codziennych działaniach lekarz przestrzegał praw pacjentów i nie ograniczał ich dostępu do świadczeń.

 

W literaturze przedmiotu można też dostrzec głosy, że niewystawienie skierowania na badania prenatalne skutkuje uniemożliwieniem kobiecie ciężarnej dostępu do diagnostyki stanu płodu, co stanowi tak zwany błąd diagnostyczny z zaniechania.

 

Wobec powyższego należy uznać, że lekarz nie ma możliwości zgodnej z prawem odmowy wystawienia skierowania na badania prenatalne kobiecie, która spełnia wymogi zawarte w obowiązujących w tym zakresie przepisach. Lekarz  powinien stosować się do wskazań do badań prenatalnych zawartych w odpowiednich załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia. W razie jego ewentualnych wątpliwości dotyczących okoliczności zdrowotnych pacjentki oraz historii jej zdrowia, powinien zlecić dodatkowe badania lub przeprowadzić dodatkową konsultację w celu utwierdzenia się w przekonaniu o braku występowania odpowiednich przesłanek. Jeśli jednak ich występowanie jest potwierdzone wydaje się, że lekarz jest zobowiązany wystawić skierowanie na badania prenatalne.

 

Często odmowa związana z poglądami lekarza jest oparta na tym, że przesłanką do legalnego przerwania ciąży jest między innymi fakt uszkodzenia płodu, który może być stwierdzony na podstawie wyniku badań prenatalnych. Lekarze zatem przewidują, że kobiety po to chcą te badania przeprowadzić, aby móc ciążę usunąć i bazując na tym przekonaniu odmawiają wystawienia skierowania. Należy pamiętać, że nie istnieją żadne prawne podstawy takiego argumentowania odmowy wydania skierowania na badania prenatalne.

 

W drugim przypadku (gdy okoliczności zdrowotne kobiety w ciąży wychodzą poza katalog głównych wskazań zawartych w punkcie 3 załącznika nr 3) sytuacja pacjentki jest bardziej skomplikowana. Nie zawsze przekonanie pacjentki o tym, że jej płód jest zagrożony wadą jest podzielane przez jej lekarza prowadzącego. Z jednej strony może on na podstawie swojej wiedzy być pewny tego, że dana okoliczność dotycząca zdrowia pacjentki nie stanowi o ryzyku wady u płodu. Z drugiej strony wiedza lekarza prowadzącego, który jest specjalistą w zakresie ginekologii i położnictwa może nie być wystarczająca do tego, aby stwierdzić, czy dana okoliczność zdrowotna występująca u pacjentki świadczy o zagrożeniu wadą płodu, który w sobie nosi. Zarówno w jednym, jak i drugim przypadku skuteczne domaganie się wystawienia skierowania gwarantuje posiadanie przez pacjentkę odpowiedniego orzeczenia lekarskiego, wydanego przez innego specjalistę, stwierdzającego, że dana okoliczność może stwarzać prawdopodobieństwo wady płodu wykrywalne za pomocą procedur prenatalnych. Jeśli pacjentka takie orzeczenie posiada, lekarz prowadzący powinien wystawić skierowanie na badania prenatalne.

 

Jeśli jednak takiego orzeczenia nie ma, a lekarz odmawia wystawienia skierowania powołując się na względy medyczne, pacjentka ma prawo żądać od niego, aby zasięgnął opinii innego lekarza lub zwołał konsylium lekarskie. Stanowi to element opisanego w art. 6 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta prawa do świadczeń zdrowotnych. Jego naruszenie może skutkować postępowaniem wyjaśniającym wszczętym przez Rzecznika Praw Pacjenta, o czym będzie mowa w dalszej części.

 

Może się też okazać, że wiedza lekarza w zakresie przepisów dotyczących badań prenatalnych nie jest wystarczająca na tyle, żeby wiedział on o możliwości przeprowadzenia tych procedur u pacjentek, które nie spełniają wymogów wymienionych w rozporządzeniu, ale mogą znajdować się w grupie podwyższonego ryzyka ze względu na inne okoliczności. Dlatego ważne jest, aby pacjentki same miały tego świadomość. Zawarte w przepisie określenie „głównymi wskazaniami do badań prenatalnych są” oznacza, że katalog ten nie jest zamknięty.

 

Ważnym argumentem, który może być przywoływany w celu wyegzekwowania przez pacjentkę skierowania na badania prenatalne jest to, w jaki sposób realny dostęp do tych procedur jest traktowany w kontekście orzecznictwa sądowego sądów polskich oraz Europejskiego Trybunału Praw Człowieka. Ograniczanie dostępu do badań traktowane jest jako naruszenie art. 8 Europejskiej Konwencji o ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności mówiącego o prawie do prywatności i poszanowania życia rodzinnego. W orzecznictwie sądów polskich problem dostępu do badań prenatalnych coraz częściej poruszany jest w kontekście ochrony dóbr osobistych. Ograniczanie dostępu do badań może zatem być przedmiotem postępowania przed sądem lub Trybunałem, szczególnie, gdy w związku z brakiem przeprowadzenia odpowiednich procedur kobieta nie miała świadomości wady występującej u płodu.

 

Warto także mieć świadomość tego, że błędy związane z diagnostyką prenatalną mogą być w przyszłości przedmiotem postępowania sądowego. Dotyczy to nie tylko faktycznych błędów w sztuce medycznej związanych z tym, że badanie zostało nieprawidłowo wykonane lub źle odczytany był jego wynik. W sposób szczególny dotyczy to sytuacji, w której pacjentce niesłusznie odmawia się wystawienia skierowania na badania prenatalne, w związku z czym pozbawia się ją możliwości uzyskania informacji na temat stanu jej płodu oraz podjęcia decyzji o ewentualnym poddaniu się zabiegowi przerwania ciąży. Taka sytuacja miała miejsce w sprawie państwa Wojnarowskich, którym odmówiono badań prenatalnych pomimo faktu, że ich pierwsze dziecko urodziło się z poważną wadą genetyczną. Wobec braku skierowania na badania prenatalne nie zostały one wykonane, a drugie dziecko państwa Wojnarowskich urodziło się z tą samą wadą, co pierwsze. Proces w tej sprawie zakończył się orzeczeniem wobec rodziców dziecka zadośćuczynienia w związku z uznaniem winy placówki, w której doszło do tego zaniedbania. Dodatkowo stwierdzono też naruszenie praw pani Wojnarowskiej jako pacjentki. Wyrok w tej sprawie jest bardzo ważnym fundamentem dla standardów wykonywania tych badań i może stanowić ważny argument w procesie egzekwowania tych świadczeń przez kobiety ciężarne.

 

6. Co zrobić, gdy lekarz odmówi wystawienia skierowania?

 

 

Jeśli próby przekonania lekarza nie skutkują, należy podjąć próbę rozmowy z przełożonym tego lekarza bądź dyrektorem placówki. Taka rozmowa nie ma charakteru oficjalnej skargi na lekarza. Podczas niej należy przedstawić okoliczności sprawy oraz sposób zachowania lekarza. Jest to sposób, który może w krótkim czasie doprowadzić do zakończenia sporu z lekarzem i spowodować wyegzekwowanie świadczenia. Dlatego warto podejmować takie próby.

 

Jeśli mimo zastosowania przez pacjentkę opisanych powyżej działań, lekarz nadal odmawia wystawienia skierowania na badania prenatalne pacjentka może podjąć inne działania. Należy bowiem pamiętać, że wystawienie przez lekarza skierowania to jedno ze świadczeń zdrowotnych. Każdy pacjent ma do nich prawo na podstawie odpowiednich zapisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta a także ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

 

Jeśli lekarz bezpodstawnie odmawia wykonania świadczenia należnego pacjentce (w tym przypadku wystawienia skierowania na badania prenatalne pomimo zachodzenia przesłanek do jego wystawienia) dochodzi do naruszenia prawa do świadczeń zdrowotnych wynikającego z zapisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W związku z tym pacjentka, której prawo zostało naruszone (lub inna osoba, która o tym fakcie wie) może zgłosić się do Biura Rzecznika Praw Pacjenta z wnioskiem o wszczęcie postępowania wyjaśniającego w tej sprawie. Ułomność tego sposobu działania polega jednak na tym, że obowiązują tu terminy administracyjne, opisane w kodeksie postępowania administracyjnego, które co prawda obligują Rzecznika do załatwienia sprawy bez zbędnej zwłoki, ale najpóźniej w ciągu miesiąca (a w przypadku spraw skomplikowanych dwóch miesięcy). W powiązaniu z wymogami czasowymi dotyczącymi możliwości przeprowadzenia badań prenatalnych, takie wydłużenie drogi do uzyskania dostępu do nich może mieć dla pacjentek istotne znaczenie skutkujące faktycznym brakiem możliwości przeprowadzenia tych procedur (przypomnijmy – badania te przeprowadza się maksymalnie do 22 tygodnia ciąży).

 

Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku procedur związanych z postępowaniem dyscyplinarnym. W oparciu o obowiązujące przepisy na lekarza  naruszającego ustawę o zawodach lekarza i lekarza dentysty pacjentka może złożyć skargę do przełożonego konkretnego lekarza bądź do rzecznika odpowiedzialności zawodowej lekarzy działającego przy okręgowej izbie lekarskiej. Tutaj również obowiązują wspomniane  terminy administracyjne, które mogą mieć znaczenie w kontekście ograniczeń czasowych dotyczących przeprowadzania badań prenatalnych, o czym była mowa powyżej.

 

W razie niepowodzenia wyegzekwowania skierowania na badania oraz w efekcie braku ich przeprowadzania, w sytuacji, gdy okaże się, że narodzone dziecko posiada poważną wadę, która za pomocą odpowiednich procedur mogła być wykryta w fazie prenatalnej, kobieta, której odmówiono skierowania, może dochodzić swoich praw na drodze cywilnej – w związku z naruszeniem jej dóbr osobistych oraz praw pacjenta. Gdy natomiast procedury krajowe w tym względzie zawiodą, istnieje możliwość złożenia skargi do Europejskiego Trybunału Praw Człowieka, gdy w danej sprawie zostaną naruszone postanowienia Europejskiej Konwencji o ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności.

 

Podstawy prawne:

- Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2009 nr 52, poz. 417),

- Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity, Dz.U. 2005 nr 226, poz. 1943),

- Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity, Dz.U. 2008 nr 164, poz. 1027),

- Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. 1960 nr 30, poz. 168),

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane(Dz.U. 2004 nr 276, poz. 2740),

- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz.U. 2009 nr 140, poz. 1148).

-  Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 2007 nr 14 poz. 89),

- Kodeks Etyki Lekarskiej – uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu lekarzy z dnia 14 grudnia 1991 r.

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

Wypełnij formularz
i otrzymuj biuletyn
Mam Prawo!

Programy Federacji: